外伤性慢性硬膜下血肿在法医学检案实践中经常遇到，本文通过对我院法医室21例法医学鉴定资料的回顾性分析，对此类血肿的特点、形成机制、形成时间以及法医学鉴定中涉及的相关问题进行了探讨。
[一般资料]
性别：本组案例中，男性19例，占90.5％，女性2例，占9.5％；男女比例9：1。
年龄：年龄最小的20岁，最大的69岁，平均年龄50岁；其中，20～29岁1例，30～39岁2例，40～49岁5例，50～59岁10例，60～69岁3例。
受伤到确定诊断的时间：伤后3周以内者2例，伤后一个月以内者5例，2个月以内者10例，伤后3个月到半年者4例。
致伤物：钝器14例，占66.7％，其中拳击5例，砖石3例，摔伤3例，棍棒2例，其他1例。锐器2例，占9.5％；交通事故致伤5例，23.8％。
伴随损伤：8例有头皮血肿，5例有头皮裂创，2例伴有脑挫伤，6例为单纯的硬膜下血肿。
临床表现：伤后出现渐进性头痛、头晕者13例，恶心、呕吐者5例，出现智力精神症状者1例，意识障碍者3例，头部轻度不适者2例，无任何不适者3例。体征方面偏瘫者3例，眼底水肿者3例，无体征者11例。
确认手段：除5例为尸体解剖证实外，其余均通过CT、MRI等影响学检查确诊。
损伤后果：5例死亡，10例通过手术或者保守治疗后无任何后遗功能障碍，其余6例致残。
[讨论]
慢性硬膜下血肿是指位于硬脑膜和蛛网膜之间有完整包膜的血肿，由于它不是受伤后很快发生，而是多在伤后3周以上甚至更长时间才出现，因此称之为慢性硬膜下血肿。从本组资料来看，慢性硬膜下血肿好发于50岁以上的男性，且多是于头部受到轻微的外伤后，分析其原因，笔者认为，由于老年人都有不同程度的脑萎缩，这就导致了蛛网膜下腔的扩大，从而使大脑皮质连接上矢状窦的桥静脉相对延长并充盈，加上血管的硬化，增加了血管的易损性。当头部受到外力作用而发生前后或后前方向运动时，因脑与颅骨之间发生于速度不同的相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉被撕破，从而血液在硬膜下聚集形成血肿。
慢性硬膜下血肿的形成时间多在3周以上，本例中，血肿多形成于1－2个月之间。通过尸检见到此类血肿的表面都有一层机化的纤维膜包裹，分析血肿的形成是由于硬膜下出血后很快被纤维膜包裹，由于小血管反复出血进入血肿，或者由于血肿液化后，其内含有较浓蛋白成分，其包膜具有半透膜性质，能不断吸收周围组织水分进入血肿。正因为如此，慢性硬膜下血肿一般出现较晚，且进行缓慢。
本组案例中，大多有明确的外伤史，个别仅有轻微外伤史，或者外伤史已记不清，在伤后较长时间内无症状，或仅有头痛、头晕等头部不适表现，开始伤者并不在意，之后随着血肿的逐渐增大，血肿的容积超过颅腔及其内容物的缓冲和代偿作用，或者血肿突然破裂，迅速压迫脑组织或引起脑组织与蛛网膜、硬脑膜粘连致使蛛网膜腔闭塞，导致症状的突然加重，或者突然出现偏瘫、晕倒等后而被发现。由于此类血肿症状与体征上的隐蔽性和非典型性，加上其发生时间上的迁延性，因此，在法医学鉴定中常常引起争议，如何认定血肿形成与外伤的关系，是鉴定中的焦点和难点。
通过对本组案例的法医学鉴定实践，笔者认为，对外伤性慢性硬膜下血肿的案例进行鉴定时，应注意以下几个方面的问题：（一）详细地询问和了解外伤史及病程进展情况。被鉴定人的受伤情况、伤前的健康状况及伤后的症状、体征等情况对于确定外伤与血肿之间的关系有着十分重要的意义。（二）进行全面详尽的体格检查。应认真、细致地检查头部有无尚未消失的伤痕如头皮裂伤形成的疤痕、头皮血肿尚未完全吸收遗留的头皮肿块等，然后进行系统的神经学检查。CT及MRI等影响学检查对血肿的认定十分具有价值，CT主要表现为脑表面新月形、半月形低密度区，也可以是等密度、高密度或混合低密度区，脑室的位置发生变化，中线移位等。MRI可以表现为T1和T2加权图像上均有高信号强度，也可以表现为T1加权信号低，但高于脑脊液的信号强度，T2加权图像为高信号强度。值得一提的是，对于双侧等密度血肿，与周围组织无明显边缘，中线移位不明显，仅表现为脑室对称性轻度受压变小的案例，容易被漏诊或误诊，这就要求除了结合多种检查手段外，法医工作者要亲自认真阅片，必要时求助于影响学专家明确诊断。（三）综合分析，正确判断伤病关系，找出血肿形成的真正原因。慢性硬膜下血肿形成的原因可以是多方面的，可以单纯由外伤引起，也可以单纯由疾病引起，还可以是疾病、外伤共同作用引起，另外，除此外伤外还可能是多次受伤等等，正因为导致慢性硬膜下血肿形成的原因如此复杂，因此，鉴定时应系统全面地分析伤与病在结果中所起的作用，做到既不夸大疾病的作用，也不夸大外伤的作用。（四）对于外伤性慢性硬膜下血肿的损伤程度评定，笔者同意陈佩璋主编的《人体重伤鉴定标准释义》中关于血肿的定量标准，鉴定中根据原始损伤和最终结果，如果临床症状轻微，经过保守治疗恢复良好的，评定为轻伤，若伴有脑压迫症状，评定为重伤，如果遗留有功能障碍的，参照有关评残标准进行伤残等级评定。对于伤病共同作用导致的结果，参照标准评定后，应注明外伤的参与度，明确外伤在结果发生中的作用大小。
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