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保险公司到底该按啥标准赔付

  发布时间:2013-03-01 14:37:57


法官简介:程文,中院民三庭审判员、一级法官。

  

案情:

2010年12月l7日,白某在某保险公司投保终身寿险(分红型)(2009)及其附加终身提前给付重大疾病保险(2009)等相关保险,基本保险金额为90000元。

2011年7月2 8日,白某在保险期内因患右侧桥小脑角胆脂瘤到首都医科大学宣武医院住院治疗,并于2011年8月1日,在该院行右侧胆脂瘤切除术(开颅)。白某认为,其疾疾属重大疾病,根据保险合同的约定,保险公司应当支付白某保险金额90000元。然而,保险公司在为白某赔付时,却按照成人轻症疾病责任赔付白某18000元,双方因此发生纠纷。

保险公司的理由是,白某所患疾病胆脂瘤属于脑囊肿疾病的一种,《实用外科学》明确记载了,胆脂瘤疾病属于脑囊肿疾病的一种,依据证据规则,该证据属于无需证明的证据。该疾病属于合同规定的重症轻疾。

  

裁判理由:

《实用外科学》的论著属于专家学者的学术探讨,与法律规定的自然规律及定理概念并非等同,也非法律规定和国家标准。保险公司依此认定,该疾病属重症轻疾,有些牵强。白某的疾病出现了听力下降、面部抽搐等症状,由MRI检查证实,并实际实施了开颅切除手术。这些,都与保险合同成人重大疾病的约定相符。因此,应该按照成人重大疾病的标准赔付。

最终,法院判决保险公司支付白某保险赔偿款72000元。

  

 


 

 

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