一、医疗损害赔偿案件的特点
随着我国社会主义法治的不断完备，公民的法律意识尤其是维权意识不断增强；同时，我国医疗体制的改革，使公费医疗寿终正寝，被医疗保险制度取而代之，医疗费用更多地由患者自己支付，医疗服务更直接地关乎千家万户的切身利益，医患双方矛盾冲突激烈，医患纠纷已成为全社会关注的热点。医疗损害赔偿案件也急剧上升，我院也审理了大量医疗纠纷案件。通过审判实践，参考其他法院审判实例，我们认为医疗损害赔偿案件有以下特点：
（一）案件数量剧增
社会主义市场经济取代传统的计划经济以后，计划体制下的公费医疗制度土崩瓦解，医院作为公益性的机构，其福利性质也逐渐消失。医疗机构与患者的关系已完全演化为医疗服务合同关系，二者是地位平等的民事主体，这种关系意识的确立，成为医疗纠纷案件增加的直接动因。二○○一年十二月二十日，最高人民法院发布《关于民事诉讼证据的若干规定》，按此规定，自今年四月一日起，人民法院审理医疗纠纷案件适用“举证责任倒置”。此解释一出，各地医疗纠纷案件猛增。以南京鼓楼区法院为例，该院四月份共受理此类案件十五起，占该院去年全年受理此类案件一半还多。
（二）类型复杂多样，专业性强
当代医学高度发达，内部分工愈加细密，其本身已发展成为一个多专业、多层次的庞大的科学体系，与此对应，医疗机构的科室设置更加齐全，医疗服务范围更加广泛，服务内容更加丰富，医疗技术手段科技含量更高。经济发展推动我们生活质量的提高，人们对医疗服务的需求已由原来有病求医被动需求转为无病预防、强身健体的主动需要。医疗服务已经是多层次，多方位，与人们终生相伴。由于医疗服务本身的特殊性，医疗损害赔偿案件与其他民事案件相比，类型繁多，专业性强。根据对我院及辖区各基层法院所受理此类案件的初步总结，医疗纠纷案件可分为以下基本类型：1、诊疗护理行为引起的医疗纠纷；2、输血（包括血液制品）引起的医疗纠纷；3、医院内感染引起的医疗纠纷；4、疾病预防、公民保健、计划生育引起的医疗纠纷；5、医疗美容引起的医疗纠纷；6、医用产品质量缺陷引起的医疗纠纷等。每一基本类型又包含多种具体类型。比如，诊疗护理行为引起的医疗纠纷又可分为：诊断行为引起的医疗纠纷，治疗行为引起的医疗纠纷和护理行为引起的医疗纠纷。
审理医疗纠纷案件，首先要确定是否存在医疗过失以及医疗过失与损害结果有无因呆关系；其次，要在前者认定的基础上，判定赔偿数额。所有这些须臾不能离开医学专业技术手段。高度专业化是医疗纠纷案件与其他民革案件的显著区别。我院于二○○一年受理叶某诉被告两医院医疗损害赔偿一案，叶某之子在第一被告处拔牙，当日出现抽搐症状，后在第二被告处治疗月余，后转院治疗，不久死亡。原告认为，二被、告违规操作，延误诊疗时间导致其子死亡。三级医疗事故鉴定委员会四次鉴定，通过调阅病历，分析治疗过程以及进行病理解剖，认定患儿因癫痫病致大脑坏死合并多脏器功能衰竭而死，与被告的治疗行为无因果关系。辽宁某法院受理一起医疗纠纷案，医院救护车接诊一心脏病突发患者，途中与抢道出租车相撞致患者摔倒在车内地板上，到医院后，患者不治而亡。庭审中各方当事人就出租车违章、医院救护行为、患者本身所患心脏病三者与患者死亡之间的关系激烈辩论。最后通过法医尸体解剖，病理切片实验等手段，才确定患者死于心脏病，医院救护不当，患者摔倒在地只是加重了病情，不是患者死亡的根本原因。
（三）医患双方诉讼资源不对等
司法公正的要旨在于实现实体公正，程序公正是实现实体公正的形式保障，而程序公正的核心在于保障诉争双方平等、充分、正确地阐发论证其实体诉求，从而保护当事人的实体权利。由此推知，实现程序公正隐含着一个基本条件：诉讼当事人占有的诉讼资源应该是等量的或相近的。如果诉讼当事人诉讼资源占有悬殊，诉讼权利无法实现或者无法充分实现，实体公正必然落空。在医疗损害赔偿纠纷中，当事人一方是医疗机构，其组织健全，资金雄厚；控制着原始的证据资料，具备专业知识；在我国医疗机构模糊的性质界定，又使他们拥有政府背景。与此相比，患者显然处于弱势地位。他们往往为支付医疗费而倾家荡产，无力支付基本的诉讼费用。我院受理的此类案件，患者一方几乎全部缓交或免交案件受理费，而最后判决也都免除其案件受理费。
（四）医患双方尖锐对立，案件上诉，申诉率高，社会影响大
生命健康权是人生存的基本前提，如其遭受损害，后果严重。在医疗损害赔偿案件中，不论损害原因如何，其结果往往是患者身心遭受极大创伤，患者家属遭受巨大精神痛苦。由于医疗服务的高度专业化，患者及其家属多缺乏相关知识，一旦出现患者死亡，严重残疾等后果，他们往往会习惯性地归责于医疗机构。目前，我国人身损害赔偿方面没有统一的法律规制，行业之间的规定又相去甚远，审判实践中出现不少高额赔偿的案例（龚琦峰、龚琦凌诉湖北省人民医院损害赔偿一案，武汉中院一审判决被告赔偿原告383万无，湖北省高级人民法院二审改判被告赔偿原告290万元）。上述因素导致患者一方索赔数额较商，动辄几十万、上百万，医院凭借自己的优势地位，要么主张无责任，要么拒绝高额赔偿（注：医院经常性引用交通事故，空难，工伤等赔偿标准，主张医院也实行限额赔偿）。诉争双方立场观点或截然相反，或差距巨大，法院判决结果双方当事人往往都难以接受。据初步统计，我院近二年受理此类案件，上诉率几乎100％，双方都提出上诉的占5 o ％，申诉，二次起诉的也占较大比例。
此类案件中，患者一方死亡或重度残疾或遭受其他损害，加上巨额医疗费用和其他费用，他们不堪重负，精神经济双重压力之下，情绪激烈，行为失常。往往不惜一切代价，利用一切手段，向法院施压，向对方施压，以达到自己的诉讼要求。上述不正当行为，妨碍党政机关，司法机关的正常工作秩序，损害司法机关的形象，造成消极的社会影响。
二、医疗损害赔偿案件的审理难点及对策
（一）法律冲突和法律适用
在医疗损害赔偿案件中，审判员面对效力不同的法律法规经常感到无所适从，根本原因在于法律相关规定过于简约，操作性差，且法律、法规、司法解释、行政规章和地方性法规之间多有冲突。目前，规制医疗损害赔偿的法律法规有：《民法通则》、《民事诉讼法》、《关于适用（中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的规定》第149条、最高人民法院《关于精神损害赔偿若干问题的规定》第10条、最高人民法院关于医疗损害赔偿案件受理问题的四个司法解释、国务院制定的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》、《医疗事故处理条例》（以简称《条例》（注：该条例2002年9月1日起施行，《医疗事故处理办法》同时废止）、卫生部制定《关于医疗事故处理办法若干问题的说明》以及省、自治区、直辖市制定的实施细则。上述法律法规之间有诸多矛盾和冲突，以致审判实践中适用法律困难。以医疗损害赔偿标准为例，存在以下冲突：1、《民法通则》第119条与《办法》不同，后者为一次性补偿，且规定具体限额，而《民法通则》实施全额赔偿。2、《办法》规定不构成医疗事故的，不予赔偿，而《民法通则》要求只要有过失造成损害就应该赔偿。3、《条例》规定赔偿标准过低，与《民法通则》赔偿的原则相矛盾。4、二○○一年三月一日，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》一方面对精神损害赔偿数额确定方法作了规定，另一方面又规定“法律、行政法规对残疾赔偿金，死亡赔偿金有明确规定，适用法律、行政法规的规定”。依此推定，医疗纠纷精神损害抚慰应按照《条例》规定的低标准确定。
在审判实践中，为解决法律冲突，我们把握三条原则，保证正确适用法律。第一，《民法通则》是基本法律，而《办法》、《条例》是行政法规，前者效力高于后果，后者与前者规定不一致时，只能适用前者。司法解释与《民法通则》的精神一致，与《办法》、《条例》冲突时，适用司法解释。第二，根据法律所调整的社会关系的性质不同，确定法律适用。《办法》、《条例》作为行政法规，以行政法律关系作为其调整对象，它们的适用范围应该限定在行政管理领域，而不应该直接安排民事法律关系。因此，我们审理医疗损害赔偿案件，应该以《民法通则》及其司法解释为依据。除非法律有特别的规定，一般不能用行政法规直接处理民事关系。第三，依据公平正义原则，正确适用法律，我国的《民法通则》等民夺基本法律，制定粗略、操作性差。在处理具体的医疗纠纷时，我们根据公平正义原则，实施对受害人的充分救济。
（二）医疗事故鉴定结论的效力问题
诊疗护理行为有无过失，过失与医疗损害结果之间是否有因果关系，对这些问题的认定孺要医学专业知识和技能，通过鉴定来解决。在审理医疗损害赔偿案件时，医疗事故鉴定结论的效力如何，它是不是医疗诉讼的前置程序，《民事诉讼法》第72条规定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第26条规定，当事人申请鉴定经人民法院同意后，由双方当事人协商确定鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由人民法院指定。有关鉴定的问题，法律、司法解释之间不协调。从法理上看，在医疗损害赔偿诉讼中，法院有独立的司法权，是否需要鉴定，由谁鉴定，对鉴定合法性、科学性的审查认定，均应由法院自主决定排斥任何组织机构独揽鉴定。 况且，医疗事故技术鉴定只是作为卫生行政机关追究有关医疗机构或医护人员行政责任的依据，因此，该类鉴定只是证据的一种，作为医疗诉讼的前置程序是错误的。据此，我们在医疗鉴定问题上，坚持法官主导原则，处理鉴定问题：第一，医疗技术鉴定在诉讼前已作出，诉讼中，由当丰人提供的，作为一般的书证处理。第二，诉讼中，经人民法院同意或指定而作出的医疗事故鉴定作为鉴定结论处理。第三，经人民法院同意，当夺人协商确定的医疗事故技术鉴定委员会或医学会以外的有鉴定资格的机构或人员进行医疗鉴定为鉴定结论。第四，人民法院指定的医疗鉴定机构或人员进行的鉴定为鉴定结论。第五，申请重新鉴定，必须符合最高人民法院《关于民夺诉讼证据若干规定》第二十七条规定的条件，否则，不予重新鉴定，以避免重复鉴定，多头鉴定，法院难以取舍的困境。
（三）医疗损害赔偿范围、数项的确定
医疗损害赔偿范围的确定是一个实践性极强的问题。依据民事责任的理论，应予全额赔偿。难点在于赔偿“基准时”的确定，即以何时为界限计算赔偿数额。它具体要求包含以下几个问题：第一，裁判应以何时为止确定赔偿；第二，判决生效后，受害人或其亲属要求增加损害赔偿应否支持。第三，当夺人和解，仲裁后追回赔偿请求如何处理，解决上述问题，我们认为应该把握两点：首先，民事责任制度的要旨在于恢复权利状态，由此推定，医疗过失造成患者损害均应全额赔偿。其次，患者对自己权利的处分也是权利行使的方式，法院对合法的处分应予支持。据此，实务上应区分不同情况加以处理。1、以判决方式处理的，应以口头辩论终结作为“基准时”确定赔偿范围，具体应包括至辩论终结时已经发生的损害以及将来必然发生的损害，也就是学理上所说的第一次损害和后续损害。判决生效后，患者一方提出新的赔偿请求，应以可预见原则处理。如呆损害发的发生在口头辩论终结时显然可以预见，当事人权利已经充分行使，判决已对当事人产生拘束力，重复起诉当然予以驳回。反之，如果损害的扩大和蔓延口头在辩论终结时无法预见，受害方追加赔偿的诉讼请求应予支持。2、自愿和解后，受害一方重新起诉，应区分不同情况处理。如损害及后续侵害在和解时可以预见，又不存在欺诈和显失公平，和解有效。如果和解以后，患者病情剧变，治疗费急增，后遗症加重，凡此种种，和解时难以预料，据此认定受害一方意思表示不真实或显失公平，和解协议无效，重新起诉应予支持。3、调解，仲裁后患者一方再追回赔偿请求，如果损害扩大是调解仲裁时不可预见，应允许患者一方就追加赔偿提起诉讼。
医疗过失在损害结果中的作用程度难以精确认定，法官大多采用模糊的方法处理，直接影响赔偿数额的确定，以致影响双方当事人对判决结果的认同接受。这一问题长期以来没有很好解决。我院在审理医疗损害赔偿案件中，积极利用法学研究成果，引入“损伤参与度”理论，确定医疗过失行为与损害结呆之间的关系程序，将其量化界定，衡量医疗过失行为在造成损害的各种因素中的作用比例，较好地解决了这一问题。
“损伤参与度”概念来源于日本学者提出的“事故寄与度”概念。认定交通事故与损害后果之间的关系，日本学者首创“事故音与度”理论。他们认为交通事故中，损害结果的产生往往是交通事故和其他因素共同作用的结果，要确定辇事者的责任，必须首先确定交通事故在损害结果中的作用大小，他们将模糊的因果关系用量化手段处理，提出“事故音与皮”理论，制定了详细的“事故寄与度”分极标准。我国法学，医学界的学者将其理论消化吸收，提出“损伤参与度”的概念，采用五级分类标准对“损伤参与度”进行具体划分。五级具体要求为：参与度100％，死亡，后遗障碍完全是损伤所致；参与度75％，死亡，后遗障碍是损伤和既往疾病共同所致；参与度50％，死亡，后遗障碍是损伤和疾病共同作用的结果；参与率25％，死亡，后遗障碍是损伤和疾病共同所致的结果；参与率0％，死亡，后遗障碍是疾病导致的结果。每一等级列举诸多具体的标准。
我们运用“损伤参与度”理论，确定医疗过失行为的“损伤参与度”，使其责任的认定有一个量化的依据，使我们的裁判更加准确，更加科学，也有助于医患双方的理解和认同，取得了较好的法律效果和社会效果。比如，在审理李某诉郑州三棉公司医疗损害赔偿纠纷一案中，依据“损伤参与度”理论，我们认定造成李某脑瘫及并发症，被告的医疗过失行为的操作参与为度为100％，判令被告承担全部的赔偿责任。在叶某、陈某诉被告郑州三棉公司和被告河南医科大学笫一附属医院医疗损害纠纷一案的审理中，我们认定被告填写病历的过失行为与原告之子死亡之间没有因果关系，操作参与度为零，两被告不承担赔偿责任。在陈某诉被告郑州儿童医院医疗损害赔偿一案中，我们认定原告之子死亡主要由本身疾病所致，被告的医疗行为的“操作参与度”为25％，并据此确定赔偿数额。如此，上述案件中，判决认定的赔偿数额基本上得到当事人和公众的认同和接受。
